オンライン歯科相談・顎関節質問票-上領歯科医院

大阪市福島区福島7-19-13マトバビル3F　予防歯科の上領歯科医院

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受診申込書

事前に受診申込書をプリントアウトし、各項目をご記入いただきご持参いただくと、もれなく粗品を進呈いたします。

受診申込書を表示 (PDF)

PDF形式の閲覧にはアドビ社のAcrobat Readerが必要です。お持ちでない方は、アドビ社より無償配布されていますので、以下のバナーをクリックし、ダウンロードしてください。

必ずお読みください。

　歯科医院が苦手な方、治療が不安な方のために上領哲也がお悩みにお答えします。
　セカンドオピニオンとしてもご利用ください。必要事項をご記入の上、確認ボタンを押してください。
　また、顎の関節に違和感がある方のみ「顎関節質問票」に続けてご記入ください。ご記入いただきますとより良い回答が見込めます。
　また、質問の内容によってはご回答出来ない場合や、ご回答が遅れる場合がございます。予めご了承下さいますようお願い申し上げます。
※ご投稿いただきました内容は、個人情報を除き、当関連サイトに掲載させていただく場合がございます。
　予めご了承の上、投稿ください。
　ご記入頂きました個人情報は、守秘義務上、外部に漏れることは一切ございません。

ご相談フォーム

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男性　女性

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E-Mailを間違う方が大変増えております。確認の為、再度ご記入ください。

※相談内容

顎関節質問票

顎の関節に違和感がある方のみ、続けてご記入ください。ご記入いただきますとより良い回答が見込めます。

１．今一番困っている症状は何ですか　（左右別にチェックしてください）
	A	顎の関節（耳の前）が痛い	右　左
	B	顎の関節以外の部分が痛い	右　左
	C	口を開けると関節に音がする	右　左
	D	口が開けにくい	右　左
	E	その他

２．最初に異常にきづいたのはいつ頃からですか
	年月から、または日前

３．最初に異常にきづいた時は、今と同じ症状でしたか
	１．今と同じ症状　　２．今とは違う症状（違う方のみ）それはどのような症状でしたか

A	顎の関節（耳の前）が痛い	右　左
B	顎の関節以外の部分が痛い	右　左
C	口を開けると関節に音がする	右　左
D	口が開けにくい	右　左
E	その他

４．現在、口が開けにくいと感じていますか　はい　いいえ
	（はいの方のみ）（１）　（２）　（３）の質問にお答えください
	（１）あてはまる状態を選んでください

A	痛みはないが、途中でひっかかってそれ以上開かない	右　左
B	途中で強い痛みがあるため、それ以上開かない	右　左
C	途中で痛みがあるが、痛みがない時と同じくらい開けられる	右　左
D	途中で引っかかる感じがするが、それ以上開けられる	右　左
E	途中で引っかかって開けられない時もあるが今はいつも通り開けられる	右　左
F	その他
（２）開けにくいと感じたのはいつ頃からですか年月から、または日前
（３）開けにくくなる直前で、大きく開けることができた時に、関節がカクカク鳴っていましたかはい（右左）　いいえ

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	上領歯科医院（健康保険取扱い）〒553-0003　大阪市福島区福島7-19-13マトバビル3F[詳細マップ] TEL.06-6458-2577（予約制）　FAX.06-6458-2563
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