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大阪市福島区福島7-19-13マトバビル3F 予防歯科の上領歯科医院
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事前に受診申込書をプリントアウトし、各項目をご記入いただきご持参いただくと、もれなく粗品を進呈いたします。
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必ずお読みください。
 歯科医院が苦手な方、治療が不安な方のために上領 哲也がお悩みにお答えします。
 セカンドオピニオンとしてもご利用ください。必要事項をご記入の上、確認ボタンを押してください。
 また、
顎の関節に違和感がある方のみ「顎関節質問票」に続けてご記入ください。ご記入いただきますとより良い回答が見込めます。
 また、質問の内容によってはご回答出来ない場合や、ご回答が遅れる場合がございます。予めご了承下さいますようお願い申し上げます。
※ご投稿いただきました内容は、個人情報を除き、当関連サイトに掲載させていただく場合がございます。
 予めご了承の上、投稿ください。
 ご記入頂きました個人情報は、守秘義務上、外部に漏れることは一切ございません。

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※相談内容

顎関節質問票
顎の関節に違和感がある方のみ、続けてご記入ください。ご記入いただきますとより良い回答が見込めます。
1.今一番困っている症状は何ですか (左右別にチェックしてください)
  A 顎の関節(耳の前)が痛い  右 
  B 顎の関節以外の部分が痛い 右 
  C 口を開けると関節に音がする 右 
  D 口が開けにくい 右 
  E その他

2.最初に異常にきづいたのはいつ頃からですか
月から、または 日前 

3.最初に異常にきづいた時は、今と同じ症状でしたか
1.今と同じ症状   2.今とは違う症状
(違う方のみ)それはどのような症状でしたか
  A 顎の関節(耳の前)が痛い  右 
  B 顎の関節以外の部分が痛い 右 
  C 口を開けると関節に音がする 右 
  D 口が開けにくい 右 
  E その他

4.現在、口が開けにくいと感じていますか  はい   いいえ
(はいの方のみ)(1) (2) (3)の質問にお答えください
  (1) あてはまる状態を選んでください
  A 痛みはないが、途中でひっかかってそれ以上開かない  右 
  B 途中で強い痛みがあるため、それ以上開かない 右 
  C 途中で痛みがあるが、 痛みがない時と同じくらい開けられる  
右 
  D 途中で引っかかる感じがするが、それ以上開けられる 右 
  E 途中で引っかかって開けられない時もあるが今はいつも通り開けられる   
右 
  F その他
  (2)開けにくいと感じたのはいつ頃からですか 月から、または 日前
  (3) 開けにくくなる直前で、大きく開けることができた時に、関節がカクカク鳴っていましたか
はい( 左)  いいえ
                            
 


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休診.日曜・祝祭日


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